Solicitación para desbloquear mi Registro en CAIR
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Información del paciente
Nombre de pila *
Segundo nombre
Apellido *
Fecha de nacimiento *
(MM/DD/AAAA)

Género *
Identificación del Paciente en CAIR
(si se sabe)

Dirección del paciente
Dirección (número y calle)*
Ciudad *
Código postal *
Email
Teléfono * (  -
Relación al paciente*
Padre/madre/tutor (si el paciente es menor de edad) 
Nombre de pila
Apellido
Información de la organización  
ID de CAIR de la ORG
O
Nombre de la clínica médica
Dirección (número y calle)
Ciudad
Firma electrónica  
Al marcar esta casilla e indicar mi nombre abajo, estoy confirmando como paciente/padre/tutor que deseo desbloquear el registro del paciente para que otros usuarios de CAIR lo puedan ver. También entiendo que, si en el futuro deseo que sólo el profesional de salud del paciente y las autoridades de salud pública puedan ver este registro, puedo completar y remitir una Solicitud para Bloquear mi Registro en CAIR.
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Si tiene preguntas, contacte al departamento técnico de CAIR: CAIRHelpDesk@cdph.ca.gov