Solicitación para Bloquear mi Registro en CAIR
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Información del paciente
Nombre de pila *
Segundo nombre
Apellido *
Fecha de nacimiento *
(MM/DD/AAAA)

Género *
Identificación del Paciente en CAIR
(si se sabe)

Dirección del paciente
Dirección (número y calle)*
Ciudad *
Código postal *
Email
Teléfono * (  -
Relación al paciente*
Padre/madre/tutor (si el paciente es menor de edad) 
Nombre de pila
Apellido
Información de la organización  
ID de CAIR de la ORG
O
Nombre de la clínica médica
Dirección (número y calle)
Ciudad
Firma electrónica  
Al marcar esta casilla e indicar mi nombre abajo, estoy confirmando como paciente/padre/tutor que deseo bloquear el registro del paciente para que sólo el profesional de salud del paciente y las autoridades de salud pública lo puedan ver. También entiendo que, si en el futuro deseo que otros usuarios de CAIR puedan ver este registro, puedo completar y remitir una Solicitud para Desbloquear mi Registro en CAIR.
Nombre completo *  
 

Si tiene preguntas, contacte al departamento técnico de CAIR: CAIRHelpDesk@cdph.ca.gov